Traitement du cancer du rectum sans radiothérapie : une nouvelle option

ParBill Piersoldimanche 4 juin 2023

La Dre Deb Schrag est oncologue gastro-intestinale à MSK et directrice du département de médecine. Un essai clinique qu'elle a dirigé montre que les personnes diagnostiquées avec un cancer du rectum localement avancé peuvent être traitées en toute sécurité sans radiothérapie. La nouvelle méthode réduit les effets secondaires qui peuvent diminuer la qualité de vie.

Même un traitement réussi peut être amélioré, pour donner aux patients plus d'options, y compris moins d'effets secondaires.

C'est l'avantage d'un important essai clinique (étude de recherche) portant sur le traitement du cancer du rectum sans rayonnement qui a été annoncé début juin lors de la réunion annuelle de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), la plus grande conférence sur le cancer du pays. L'étude a également été publiée dans le New England Journal of Medicine.

Cette recherche est dirigée par l'oncologue gastro-intestinal Deb Schrag, MD, MPH, présidente du département de médecine du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK).

L'essai a impliqué plus de 1 100 personnes atteintes d'un cancer du rectum localement avancé, ce qui signifie qu'il ne s'est pas propagé à d'autres organes. Après cinq ans, la recherche a révélé que les personnes qui avaient reçu une chimiothérapie FOLFOX seule avant la chirurgie s'en sortaient aussi bien que celles qui avaient subi à la fois une chimiothérapie et une radiothérapie avant la chirurgie. Sauter les radiations pourrait signifier des améliorations de la qualité de vie des patients, y compris la préservation de la fertilité, de la fonction sexuelle, etc.

Le Dr Schrag déclare: "Il y a environ 47 000 personnes diagnostiquées avec un cancer du rectum chaque année. Nous pensons qu'environ 20 000 d'entre elles - qui ont un cancer de stade 2 ou 3 - pourraient bénéficier de cette approche qui peut leur éviter d'avoir à subir une radiothérapie en plus de Chimiothérapie et chirurgie."

En règle générale, une personne diagnostiquée avec un cancer du rectum recevra une radiothérapie de la région pelvienne administrée avec une chimiothérapie au 5FU, soit par voie intraveineuse (dans la veine), soit par voie orale (dans la bouche). Cette stratégie est connue sous le nom de chimioradiothérapie et est parfois appelée 5FUCRT. Les prochaines étapes sont une intervention chirurgicale pour enlever la tumeur et, généralement, une chimiothérapie supplémentaire pour empêcher le cancer de revenir dans un organe distant.

"Nous utilisons la chimioradiothérapie depuis 1990 car elle a été remarquablement efficace pour réduire le taux de récidives locales dans le bassin", explique le Dr Schrag. "C'est essentiel car la récidive pelvienne du cancer du rectum est difficile à traiter et cause beaucoup de souffrance. Depuis 2004, nous avons donné la chimioradiothérapie avant la chirurgie."

Mais le Dr Schrag et ses collègues se sont demandé s'ils pouvaient obtenir les mêmes résultats sans soumettre les patients aux effets secondaires que les radiations provoquent souvent dans une région aussi complexe de l'anatomie humaine.

Le rectum correspond aux six derniers pouces du système digestif. Il se trouve à l'intérieur du bassin, qui est un quartier encombré d'os et d'organes serrés. L'irradiation de cette zone peut endommager les organes reproducteurs, provoquer l'infertilité et entraîner une ménopause précoce chez les femmes, entre autres effets secondaires.

"Mes collègues et moi avons commencé à voir de plus en plus de jeunes femmes atteintes d'un cancer du rectum qui étaient dévastées, non seulement parce qu'elles avaient un cancer, mais parce que le traitement standard que nous devions leur offrir signifiait qu'elles ne pourraient pas mener une grossesse à terme", a déclaré le Dr. dit Schrag. "C'était l'une des principales raisons pour lesquelles nous avons cherché un moyen d'aider les patients et de voir si nous pouvions obtenir des résultats favorables sans l'application uniforme de rayonnement."

Le Dr Schrag pense que ces problèmes sont particulièrement urgents aujourd'hui, car un nombre croissant de personnes reçoivent un diagnostic de cancer du rectum à un jeune âge - lorsque les problèmes de fertilité sont particulièrement importants. MSK est un chef de file dans la recherche des raisons pour lesquelles le cancer du rectum est en augmentation chez les jeunes adultes et a créé le premier centre au monde consacré à leurs besoins spécifiques : le Center for Young Onset Colorectal and Gastrointestinal Cancer.

Les personnes atteintes d'un cancer du rectum, explique le Dr Schrag, sont souvent préoccupées par d'autres conséquences à long terme des radiations, qui peuvent altérer (endommager ou affaiblir) les fonctions intestinales et sexuelles.

On s'inquiète également des radiations et de la moelle osseuse, qui fabrique le sang. "La majeure partie de votre moelle osseuse est fabriquée dans les os du bassin. Lorsque vous irradiez ces os, la résilience de la moelle osseuse peut être altérée", dit-elle. C'est important, ajoute-t-elle, car "si le cancer réapparaît, il est plus difficile de vous donner une chimiothérapie si votre réserve de moelle osseuse est altérée".

Le Dr Schrag et ses collègues ont décidé de renverser le traitement standard pour répondre aux préoccupations concernant les effets secondaires.

La graine de l'idée d'essai clinique a commencé à germer lors des réunions du service colorectal MSK, où des spécialistes de toutes les disciplines discutent de cas complexes de cancer rectal. «Le chirurgien colorectal MSK Martin Weiser, MD; l'oncologue gastro-intestinal Leonard Saltz, MD; le radiologue Marc Gollub, MD, et moi avons lancé un essai pilote pour tester l'efficacité de l'idée», explique le Dr Schrag. "C'était une petite étude de seulement 30 patients, mais cela nous a permis de persuader nos collègues à l'échelle nationale de tester l'approche dans un essai randomisé."

Le régime de chimiothérapie habituellement administré après une intervention chirurgicale pour un cancer du rectum est appelé FOLFOX, qui comprend les médicaments 5-fluorouracile (5FU), oxaliplatine et leucovorine. Des recherches préliminaires ont montré que l'administration de FOLFOX avant la chirurgie pouvait également avoir de bons résultats, ce que le Dr Schrag a confirmé dans un essai pilote.

Elle a émis l'hypothèse que l'administration de FOLFOX seul avant la chirurgie - sans radiothérapie - pourrait fournir aux patients les mêmes bons résultats que la norme de soins.

L'essai, nommé PROSPECT, comportait deux volets. Un bras a utilisé la chimiothérapie FOLFOX avant la chirurgie et n'a utilisé la radiothérapie que si la réponse au FOLFOX seul n'était pas suffisante (cela s'est produit pour moins de 10 % des patients). L'autre bras a utilisé la chimioradiothérapie avant la chirurgie.

Plus de 1 100 patients étaient également répartis entre les deux bras, les patients participant dans des centres médicaux aux États-Unis et au Canada.

Au bout de cinq ans, les résultats sont clairs : les patients qui n'ont reçu que du FOLFOX avant la chirurgie ont fait aussi bien que les patients qui ont reçu une chimioradiothérapie. Les principaux critères d'évaluation, y compris la survie sans maladie, la survie globale et le taux de récidive du cancer, étaient presque identiques entre les deux méthodes.

La nouvelle méthode a montré d'autres avantages. Par exemple, le nombre de patients qui avaient besoin d'une stomie temporaire était plus faible lorsque la radiothérapie n'était pas utilisée. Une stomie est un trou créé chirurgicalement dans l'abdomen (ventre) qui permet de transporter les déchets vers une poche à l'extérieur du corps. Les stomies sont généralement temporaires pour les patients atteints d'un cancer du rectum qui ne s'est pas propagé, mais le fait de constater que moins de patients en avaient besoin après le traitement avec la nouvelle méthode était une nette amélioration de la qualité de vie.

Le Dr Schrag prend soin de souligner que si la nouvelle méthode offre aux patients et aux médecins une autre option, dans certains cas, la radiothérapie avant la chirurgie est toujours préférée. "Dans environ 10% des cas, la personne n'a pas assez bien répondu au régime FOLFOX, et nous avons administré une chimioradiothérapie", dit-elle.

De plus, la chimiothérapie FOLFOX seule avant la chirurgie nécessite des cycles de traitement plus longs, ce qui peut signifier plus d'effets secondaires au départ, y compris la neuropathie des mains - engourdissement ou douleur aiguë.

La chimiothérapie et la chirurgie ont des effets secondaires, dit le Dr Schrag, mais cette étude a révélé que les patients atteints d'un cancer du rectum ont des options qui n'impliquent pas de radiothérapie. "Particulièrement pour les personnes préoccupées par les radiations affectant leur fertilité", ajoute-t-elle, "le nouveau régime FOLFOX présente une alternative."

Marc Scarduffa a été traité avec succès pour un cancer du rectum dans le cadre de l'essai clinique MSK et a été soulagé de ne pas avoir à subir de radiothérapie.

Avoir des options de traitement était important pour Marc Scarduffa. Il se sentait en bonne santé et sans symptômes lorsqu'il a subi sa première coloscopie à 50 ans. (À l'époque, 50 ans était l'âge recommandé pour commencer le dépistage colorectal. Il a depuis été abaissé à 45 ans pour les personnes à risque moyen.)

Marc a été stupéfait lorsque le test a révélé une tumeur cancéreuse rectale de stade 3. Marc avait passé une grande partie de sa carrière à diriger les relations gouvernementales pour une grande société pharmaceutique et connaissait bien les questions médicales. "J'ai commencé dans un autre hôpital, mais j'ai insisté sur MSK parce que c'est l'étalon-or."

Au MSK, Marc a été soigné par les Drs. Saltz et Weiser. Marc dit que leur compassion et leur souci de sa qualité de vie l'ont immédiatement rassuré. "J'avais prévu une grande fête pour mes 50 ans en Italie, et le Dr Saltz m'a dit : 'Allez-y et profitez-en. Nous commencerons quand vous reviendrez.' Cela a fait une telle différence, de passer du temps avec sa famille et ses amis."

Au retour de Marc, les Drs. Saltz et Weiser lui ont parlé de l'essai clinique du traitement sans rayonnement. "J'avais entendu parler de plusieurs personnes au sujet des effets secondaires qu'elles subissaient avec les radiations", dit Marc. "J'étais très heureux d'avoir l'opportunité de ne pas recevoir de radiothérapie et d'avoir à la place du FOLFOX et de la chirurgie."

Pour Marc, la chimiothérapie n'a eu que des effets secondaires mineurs. "La plupart des gens ne savaient pas que j'avais un cancer", dit-il. "J'étais très enthousiaste à l'idée de ne pas avoir à perdre mes cheveux à cause des radiations et j'ai continué à voyager souvent pour le travail." Après s'être remis de la chirurgie, Marc a retrouvé la santé et affirme que l'essai clinique était définitivement la bonne option pour ses soins.

"Je suis un grand fan de MSK, et j'ai dit à plusieurs autres personnes atteintes de cancer d'y aller. J'ai ressenti un réel lien avec mes médecins."

La nouvelle méthode peut également bénéficier aux patients confrontés à des défis géographiques en plus de leur diagnostic de cancer.

"Si vous vivez dans l'Idaho ou le Montana ou dans de nombreuses autres régions rurales d'Amérique, vous pouvez être à plusieurs heures de là où vous pouvez recevoir une radiothérapie", explique le Dr Schrag. La chimioradiothérapie nécessite 28 visites quotidiennes sur cinq semaines et demie. En comparaison, FOLFOX nécessite environ six visites sur 12 semaines. "Pour certaines personnes, l'horaire et la commodité sont importants."

Cet avantage est amplifié à l'échelle mondiale, car les installations de radiothérapie sont rares dans certains pays, explique le Dr Schrag. "Dans certaines parties du monde, l'accès aux radiations est très limité. La chimiothérapie peut être une alternative plus accessible."

Cette recherche a été financée par le National Cancer Institute, un effort fédéral qui fait partie des National Institutes of Health. "Ce sont vos dollars des contribuables au travail," dit le Dr Schrag. "C'est le genre de travail que seul le gouvernement financera car il n'y a pas de sponsor commercial."

L'utilisation de ces ressources pour mener à bien l'essai PROSPECT a été possible "grâce au leadership solide de différentes disciplines", ajoute-t-elle. "La gestion du cancer du rectum est un sport d'équipe."

L'équipe PROSPECT comprenait le Dr Weiser (chirurgie colorectale); Ellen Hollywood, RNP (soins infirmiers); Dr Saltz (oncologie médicale); Dre Karyn Goodman (radio-oncologie, maintenant à Mount Sinai); Dr Gollub (Radiologie); et Jinru Shia, MD (pathologie).

Le Dr Schrag attend également avec impatience la "prochaine génération de chercheurs MSK, y compris l'oncologue gastro-intestinal Andrea Cercek, MD; l'oncologue gastro-intestinal Rona Yeager, MD; l'oncologue gastro-intestinal Michael Foote, MD; l'oncologue chirurgical Josh Smith, MD, PhD, et d'autres. " Elle pense qu'ils "dirigeront la prochaine génération d'essais qui amélioreront encore les résultats pour les patients atteints d'un cancer du rectum".

Le Dr Schrag dit que ses plus sincères remerciements vont aux patients courageux qui ont participé à l'essai. "Ce n'est pas facile de dire à un patient : 'Essayons de te soigner en omettant un traitement qui a été utilisé pendant plus de deux décennies'", dit-elle. "J'espère que cette approche thérapeutique offrira aux personnes atteintes d'un cancer du rectum et à leurs médecins une nouvelle option. Chez MSK, notre mission est de continuer à repousser les limites pour faire des différences significatives pour nos patients."

Divulgations: La recherche rapportée dans cette publication a été soutenue par le National Cancer Institute des National Institutes of Health sous les numéros de récompense U10CA180821, U10CA180882, UG1CA189823 (à l'Alliance pour les essais cliniques en oncologie), UG1CA232760, UG1CA233180, UG1CA233290, UG1CA233329, UG1CA23 3373, P30 CA008748, P30CA006516, U10CA180863, CCS#707213 (CCTG), U10CA180820 (ECOG-ACRIN), U10CA180868 (NRG) et U10CA180888 (SWOG), et le Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK).